سه گانه وحشتناک آرنج؛ جراحی دررفتگی خلفی آرنج همراه با شکستگی سر رادیال و کرونوئید

آسیب وحشتناک سه گانه آرنج همیشه یک چالش برای جراحان بوده است. روش‌های استانداردی که برای درمان وجود دارد، نتایج را به صورت چشمگیری بهبود بخشده است اما عوارض جانبی متعدد همچنان رخ میدهد و میزان جراحی‌های مجدد هنوز قابل توجه است. در این مقاله تجربیات جراحی 19 بیمار با آسیب وحشتناک سه گانه آرنج توسط دکتر قرنی زاده را از زبان خودشون خواهید خواند و با جزئیات ترفند درمان آن به طور کامل آشنا خواهید شد 

جراحی سه گانه وحشتناک آرنج چگونه انجام می شود؟

با اینکه سه گانه‌ی وحشتناک شایع نیست، به دلیل تعداد بیماران بسیاری که به مرکز ما؛ بیمارستان ارتوپدی شفا مراجعه می‌نمایند، می‌توانیم اطلاعات کافی برای بررسی این موضوع و ارائه‌ی نتایج جمع آوری نماییم. این مطالعه با هدف نشان دادن بهبود تکنیک‌هایی فعلی جراحی و کمک برای به حداقل رساندن عوارض بعدی در آسیب‌های دررفتگی آرنج انجام شد.
پس از کسب مجوزهای اخلاقی لازم، اطلاعاتی شامل تاریخچه‌ی پزشکی و رادیوگرافی تمام بیمارانی که از سال 1383 تا 1387 برای آسیب وحشتناک سه گانه تحت جراحی قرار گرفته بودن به صورت گذشته نگر جمع آوری شد.

شکستگی‌‌های سر کرونوئید و رادیال به ترتیب و بر اساس طبقه بندی رادیولوژی ریگان- موری (5) و میسون- جانستون (6) طبقه بندی شدند.
تمام جراحی‌ها توسط دو جراح و با بیهوشی عمومی در وضعیتی که بیمار به پشت دراز کشیده بود انجام شده بود. برش‌های مستقیم جانبی در این جراحی‌ها صورت گرفت و پس از تشریح فاسیا، بریدگی و یا پارگی که در رباط جانبی خارجی (LCL) وجود داشت، باز شد. زمانی که رباط سالم بود، ماهیچه بازکننده سطحی (EDC) و یک سوم قدامی رباط جانبی به صورت طولی شکافته شد و رباط جانبی اولنار حفظ شد. همارتروز تخلیه شد و سپس مفصل برای جداسازی قطعه‌های غضروفی که تقریباُ در سمت استخوان بازو و شانه متداول بود مورد بررسی قرار گرفت.
ما از روش بخیه قطعات به یکدیگر (transosseous suture fixation)  جهت مدیریت شکستگی کرونوئید استفاده کردیم، مشابه روشی که در تحقیق  O’Driscoll و همکارانش شرح داده شده بود. دو سوراخ روی قطعه کرونوئید ایجاد شد و یک بخیه غیرقابل جذب از داخل قطعه و  قسمت متصل قدامی و یا کپسول عبور داده شد. پس از ایجاد یک برش کوچک 2 سانتی متری در پهنای استخوان اولنار، 2 سوراخ به عرض 2 میلی متر در قسمت پشت پروگزیمال اولنا به سمت پایه‌ی کرونوئید با “تکنیک دست آزاد” انجام شد. سپس بخیه‌ها را از سوراخ عبور داده شد و جهت ترمیم‌های بعدی در پایان جراحی نگه داشته شدند.
جهت بازسازی تمام انواع شکستگی‌ها سر رادیال برنامه ریزی صورت گرفت. پیچ‌های کوچک در قطعاتی به اندازه‌ی 1.5 و 2.7 میلی متر به همراه مینی پلیت‌هایی در اندازه‌ی 2 و 2.7 میلی‌ متر انجام شد. صفحه‌ی T در مواردی که شکستگی‌های گردن رادیال یا شکستگی‌هایی در قطعات ریز وجود داشت استفاده شد. برای شکستگی‌های رادیال نوع III ما برش یا بازسازی سر رادیال جهت مدیریت شکستگی را انجام دادیم. برش در سه مورد و بازسازی سر رایال نوع III در یک مورد انجام شد. در این مورد ما از پروتز فلزی (Evolve, Modular Radial Head System, Wright Medical Technology) استفاده کردیم.
در انحنا 90 درجه، آخرین مرحله تثبیت ترانس قطعه استخوان کرونوئید و قسمت متصل به کپسول قدامی تکمیل شد و بخیه‌ها اعمال شد. بیشتر قسمت رباط جانبی خارجی به صورت ترانس استخوانی در فضای متصل به اپی کندیل جانبی با بخیه‌های غیر قابل جذب ثابت شد.
در نهایت ثبات آرنج در حرکت به سمت داخل از طریق حرکت انحنا قوس کششی ارزیابی شد.
در مواردی با آسیب شدید بافت نرم که کل بافت نرم متصل از انتها بازو کنده شده بود، یک سوراخ قدامی خلفی در حاشیه‌ی کناری انتهای بازو ایجاد شد و لایه‌ی پوششی قسمت‌های قدامی و خلفی جهت افزایش پایداری مفصل به صورت داخل استخوانی ثابت شد. یک اسپلینت بلند بازو قرار داده شد و بازو در حالت انحنا 90 درجه با ساعد در پرونیشن 45 درجه برای حفاظت ار رباط جانبی خارجی (LCL) قرار گرفت.
تمام بیماران پس از جراحی 25 میلی گرم ایندومتاسین را 3 بار در روز برای 4 هفته دریافت کردند تا از استخوان سازی هتروتوپیک جلوگیری شود.
اسپلینت معمولاُ 3 الی 4 هفته پس از جراحی با توجه به میزان درد برداشته میشد. تمرینات فیزیوتراپی با توجه به دامنه‌ی حرکتی فعال و حرکت غیرفعال پیوسته (CPM) آغاز شد. سپس بیماران برای 6 هفته به صورت هفتگی مورد بررسی قرار گرفتند. بعد از آن در ماه سوم، ششم، نهم، دوازدهم و سپس به صورت سالیانه مورد ارزیابی بالینی و رادیولوژیکی قرار گرفتند.
در آخرین ارزیابی که انجام شد، نتایج جراحی با توجه به امتیاز عملکرد آرنج Mayo (Meps) و ناتوانی بازو، شانه و دست (DASH) مورد بررسی قرار گرفت.
از تصاویر رادیوگرافی برای ارزیابی وضعیت تناسب، کاهش متناسب مفصل آرنج و اتصال سر رادیال و فرآیند کرونوئید استفاده شد. عوارض جانبی مانند هتروتروفی استخوان، در رفتگی مجدد یا پیچ خوردگی مفصل آرنج با توجه به تصاویر رادیولوژی مورد بررسی قرار گرفت.

عوارض رایج بعد از جراحی سه گانه وحشتناک آرنج

در رفتگی آرنج به تنهایی معمولا بدون اینکه عوارض جدی به همراه داشته باشد قابل مدیریت و درمان است. با این وجود زمانی که این در رفتگی با سر رادیال و شکستگی‌های کرونوئید که به نام سه گانه‌ی وحشتناک آرنج معروف است، پیچیده شده و مدیریت جراحی عموما با نتایج ضعیفی همراه خواهد بود.
عوارض متداول پس از عمل سه گانه‌ی وحشتناک شامل بی ثباتی، آرتروز زودهنگام و سفتی مفاصل است (2). متاسفانه اکثر موارد آسیب دیدگی با دررفتگی پیچیده در میان جوانان فعال رخ می‌دهد که حتی با ناتوانی جزئی آرنج متحمل بار مالی و عوارض جانبی طولانی مدت می‌شوند.
با اینحال نگاهی که اخیراُ نسبت به ساختار بیومکانیکی مفصل آرنج شده است باعث تکامل پروتکل‌های جراحی نسبت به ساختارهای اطراف تثبیت آرنج می‌شوند. مطالعات پیشین (3،4) نشان داده است که پیروی از پروتکل‌های استاندارد برای بازسازی فرآیند کرونوئید و سر رادیال بافت نرم اطراف، نتایج قابل قبول‌تری را به همراه دارد.

نتایج عملی و تجربی جراحی سه گانه وحشتناک آرنج

دکتر قرنی زاده؛ بهترین ارتوپد شمال تهران و تیم همکاران ایشان در این مقاله اطلاعات مربوط به 19 بیمار بزرگسال (13 مرد و 6 زن) که میانگین سنی آنها 32.16 (56-16) سال بود را جمع آوری کرده اند. 15 بیمار به دلیل یک زمین خوردگی ساده، 2 بیمار به دلیل سقوط از ارتفاع و 2 نفر دیگر به دلیل تصادف با موتورسیکلت دچار آسیب شده بودند. در یکی از بیماران آسیب به عصب رادیال وجود داشت که پس از 12 هفته به صورت خود به خود التیام پیدا کرد. هیچ کدام از بیماران زخم باز نداشتند. میانگین دوره‌ی پیگیری 24.32 ±  11.09  ماه بود.
طبق طبقه بندی ریگان و موری 9 مورد شکستگی کرونوئید نوع I و 10 شکستگی نوع II داشتیم. 16 مورد توسط بخیه‌های غیر قابل جذب و به صورت ترانس استخوانی، 2 مورد با پیچ و 1 مورد توسط قطعه‌ی صفحه‌ا‌ی کوچک 2 میلی متری ثابت شدند.
بر اساس طبقه بندی میسون، 3 شکستگی نوع I، 7 شکستگی نوع II و 9 شکستگی نوع III سر رادیال داشتیم.
در 9 مورد سر رادیال با قطعه‌ی صفحه‌ای کوچک 2 و 2.7 میلی متر T ثابت شدند. (تصاویر 1A, B, C, F, & E) . پیچ برای ثابت کردن 4 شکستگی سر رادیال به عنوان تنها وسیله‌ی ثابت کننده به کار برده شد. دو شکستگی کوچک نوع I با روش‌های محافظه کارانه تحت مدیریت قرار گرفتند. هیچ بازسازی و یا تراشیدنی وجود نداشت. یکی از شکستگی‌ها با تعویض مفصل مدیریت شد (شکل 2. A & B). سه سر رادیال باقی مانده قابل نگهداری و بازیابی نبودند و برداشته شدند. به دلیل اینکه در زمان عمل این موارد پروتز در دسترس نبود نتوانستیم عمل تعویض مفصل را برای این بیماران انجام دهیم.
میانگین انحنا قوس کششی آرنج º33.22±  º102.63 بود (º5 تا º140). میانگین قوس جمع کردن و باز کردن به ترتیب º14.32 ± º60.53 (º80 – º40) و º13.72 ± º60 (º80 – º30) بود.
اتصال تمام ساختارهای استخوانی توسط تصاویر رادیولوژیکی مستند شد و ترمیم آرنج در همه بیماران به جز یک بیمار صورت گرفت.
میانگین MEPS  بعد از عمل 12.5 ± 87.11 (100 – 55) بود. نتایج از این قرار بود: 6 بیمار نتایج عالی داشتند، 11 بیمار نتایج خوب داشتند، 1 بیمار نتیجه‌ی قابل قبول و 1 بیمار نتیجه‌ی ضعیف.
میانگین امتیاز بر مبنای نمره‌ی DASH برابر با 13.83 ± 17 بود. براساس نمره‌ی نرمال شده DASH شش بیمار (٪31.5) عملکرد بهتری در مقایسه با 50 درصد از جمعیت عادی را داشتند. 9 نفر نمره‌ی DASH   کمتر از یک انحراف معیار نسبت به جمعیت عادی را داشتند و عملکرد آنها نسبت به 16 درصد جمعیت نرمال بهتر اما در مقایسه با 50 درصد از جمعیت نرمال بدتر بود. عملکرد 3 بیمار بهتر از 5 درصد جمعیت نرمال و عملکرد یک بیمار بدتر از 99.5 درصد از جمعیت نرمال بود.

چالش های درمان سه گانه وحشتناک آرنج

جا انداختن به صورت بسته در دررفتگی مفصل آرنج به همراه شکستگی سر رادیال و کورونوئید تقریبا همیشه ناامید کننده است. (12 – 7)
سه قسمت در تعامل نزدیک با تثبیت مفصل آرنج عبارتند از: مفصل متحرک استخوان (مخصوصا، سر رادیال)، کمپلکس کپسول رباطی و بخش‌های عضلانی تاندون دار musculotendinous units) ( (13 ، 12). پایداری بلند مدت بدون بازسازی این اجزاء قابل بازیابی نیست.
در مطالعه‌ای که توسط رینگ (Ring) و همکاران (3) انجام شد، 5 بیمار از 11 بیمار پس از پایان عمل جراحی دچار دررفتگی مجدد شدند، 3 بیمار عوارض چشمگیری را تجربه کردند و نتیجه‌ی کلی عملکرد رضایت بخش ارزیابی شد.
هیم (Heim) و همکاران (4) متوجه شروع زودهنگام آرتروز و بی‌ثباتی پس از آن در 8 بیمار از 11 بیمار که دچار آسیب وحشتناک سه گانه بودند شدند. جوزفسون (Joseffson) و همکاران (5) نیز گزارش کردند که تمام بیماران آنها که دچار سه گانه وحشتناک بودند (4 نفر در مجموعه آنها) و تحت عمل جراحی سر رادیال قرار گرفتند، دررفتگی مجدد را تجربه کردند.
دانش بیومکانیک درباره‌ی عناصر تثبیت کننده آرنج و مکانیسم آسیب، دستورالعمل‌های جراحی را اصلاح کرده است. چندین مطالعه‌ی انجام شده شده نشان می‌دهد که برداشتن سر رادیال باعث ناپایداری خلفی و عود ناپایداری چرخشی خلفی جانبی( posterolaterally rotator) می‌شود، به خصوص زمانی که سایر اجزاء تثبیت کننده آسیب دیده باشند (16 – 13). به علاوه اثبات شده است که سر رادیال نقش اصلی را در هدایت نیرو از دست به سمت بازو را دارد، و برش سر رادیال در جسد شبیه سازی شده باعث کاهش مقاومت بار خمیدگی می‌شود. (16، 15)
در 3 مورد پس از بازسازی پروسه‌ی کرونوئید،  LCL و بافت نرم در قسمت انتهای استخوان بازو (با وجود برداشتن سرهای رادیال) و ثبات مفصل آرنج حاصل شد. خوشبختانه تمام این بیماران عملکرد عالی بر اساس نتایج MEPS را به دست آوردند. سایر مطالعات نیز نشان داد که برش سر رادیال با وجود گره قدامی رباط جانبی میانی (MCL) صدمه ندیده تاثیر جزئي در حرکت آرنج دارد (17).
نقش اساسی برای زائده کورونوئید و کپسول قدامی به خصوص در شکستگی‌های نوع I و نوع II شکستگی‌های کرونوئید تصور می‌شود.
فرن (Fern) و همکاران (18) در مطالعه‌ای که بر روی جسدها داشتند نشان دادند که بازسازی سر رادیال و رباط جانبی خارجی اگر بیش از 50 درصد زائده کورونوئید خرد شده باشد ثبات کافی نخواهد داشت و در نتیجه بازسازی کرونوئید برای پایداری پیچ خوردگی ضروری است. همچنین آنها پیشنهاد دادند که شکستگی کرونوئید نوع I و بعضی از انواع نوع II می‌توانند با بازسازی ساختارهای ستون جانبی مدیریت شوند (18). با این وجود تعدادی دیگر از محققان دریافتند خورد شدن جزئي در جراحت سه گانه وحشتناک بیشتر منجر به ایجاد مشکل می‌شود و بر ترمیم ذرات کوچک تاکید داشتند (3). در مطالعه‌ی حاضر، تمام شکستگی‌های کرونوئید، عمدتاُ ترانس استخوانی با استفاده از بخیه‌های غیر قابل جذب ترمیم شدند. این روش در مقالات پیشنهاد شده بود (3، 6، 19).
در کنار ساختارهای استخوانی، رباط‌ها نز نقش مهمی در تثبیت مفصل آرنج دارد. LCL که شامل سه بخش است قسمتی است که باید مورد توجه خاص قرار بگیرد. این قسمت‌ها در تعامل نزدیک با یکدیگر قرار دارند و سر رادیال تعادل چرخش آرنج را فراهم می‌نماید و به همین دلیل نارسایی به جا مانده در این رباط باعث بی‌ثباتی چرخشی خلفی جانبی عودکننده می‌شود (20).
پژوهشگرانی که هم ساختارهای استخوانی و مجموعه LCL و همچنین پارگی کپسولار را بازسازی کردند، نتایج مورد توجه بهتری را گزارش دادند. در تحقیقی که توسط پوق (Pugh) و همکاران انجام شد (7)، 34 بیمار از 36 بیمار به پایداری متحد دست پیدا کردند. آنها همچنین رباط‌های جانبی داخلی را با وجود ناپایداری باقی مانده بازسازی کردند. زمانی که ترمیم کلاسیک منجر به ایجاد ثبات کافی در مفصل نشد آنها از تثبیت کننده‌های خارجی لولایی استفاده کردند. هشت بیمار در این مجموعه نیاز به جراحی مجدد پیدا کردند. (7).
در مطالعه‌ی حاضر، ثبات مفصل آرنج در 18 بیمار بدون نیاز به بازسازی MCL انجام شد. برش جانبی به تنهایی یک دید مناسب برای بازسازی تمام اجزاء در دستورالعمل استاندارد را ایجاد کرد. به علاوه، ثبات مفصل آرنج بدون نیاز به تثبیت کننده خارجی لولایی به دست آمد، بنابراین از عوارض جانبی که ممکن بود به وجود بیاید پیشگیری شد.
بر اساس نتایج MEPS، 89.4 درصد از جراحی‌های ما رضایت بخش بود و در ارتباط با مطالعه‌ی پوق و همکاران 82 درصد (7). میزان جراحی مجدد در مطالعه‌ی که ما انجام دادیم در مقایسه با مطالعات مشابه به صورت معنی داری پایین‌تر بود (8 ، 7)
نتایج مطالعه‌ی ما قابل مقایسه بود و شاید در مقایسه با سایر مطالعات که از یک برش سراسری برای دستیابی به دید گسترده و تثبیت کننده لولایی برای بازیابی ثبات هم مرکز استفاده کردند،  بیشتر امیدوار کننده بود (22 ، 21)
با وجود اینکه برای تمام بیماران ایندومتاسین برای پیشگیری تجویز شد، استخوان سازی هتروتوپیک در 2 بیمار رخ داد. به نظر می‌رسد که این عارضه به تنهایی منجر به بروز مشکلی نمی‌شود (21، 7)
محدودیت مطالعه‌ی ما عبارت بود از کوچک بودن اندازه‌ی نمونه و اینکه جراحی‌ها توسط دو جراح مختلف انجام شده بود که ممکن است نتایج مطالعه را تحت تاثیر قرار داده باشد. مطالعه‌ی آینده نگر با پیگیری‌های بلند مدت پیشنهاد می شود.

بازدهی نهایی این جراحی سه گانه

تشابه متحدالمرکز (concentric congruency) در 18 مورد یافت شد. میانگین MEPS برابر با 12.5±87.11 بود. بنابراین 17 بیمار نتایج عالی و خوب داشتند و 2 مورد نتایج ضعیف و قابل قبول داشتند. میانگین نمره DASH برابر با 13.83±17 بود. سفتی مفصل به دلیل در رفتگی زودهنگام پس از عمل در یک بیمار اتفاق افتاد.

نتیجه گیری تحقیقات نشان می دهد…

در مطالعه‌ی ما رویکرد جانبی دید مناسبی برای دستیابی و بازسازی به تمام عناصر تثبیت کننده فراهم می‌نماید و می‌تواند به عنوان یک گزینه‌ی قابل قبول برای درمان آسیب سه‌گانه‌ی وحشتناک در نظر گرفته شود.
کنترل سه گانه وحشتناک به مدیریت مجدد نیاز دارد. از یک سمت چالش‌هایی که در بازسازی تثبیت کننده مفصل آرنج وجود دارد و از سمت دیگر به حداقل رساندن دستکاری در هنگام جراحی و روش‌های تهاجمی برای پیشگیری از عوارض بیشتر و بی‌‌حرکت نگه داشتن برای مدت طولاتی چالش‌های هستند که وجود دارد.
در مطالعه‌ی دکتر کاوه قرنی زاده، دریچه جانبی از طریق یک برش جانبی جدا شد و دید کافی جهت دسترسی به اجزاء حیاتی تثبیت کننده فراهم می‌نماید و می‌تواند به عنوان اولین انتخاب در در صورتی که آسیب اولنار وجود نداشته باشد در نظر گرفته شود.